O Paradoxo da Segurança: Por que regras não bastam?
Você já se perguntou por que acidentes graves continuam a ocorrer mesmo em ambientes altamente regulados, repletos de normas técnicas rigorosas, Procedimentos Operacionais Padrão (POPs) detalhados e uma rotina de treinamentos constantes?
Se a engenharia é perfeita e as regras são claras, onde está a falha?
A resposta reside em algo que não se mede com um paquímetro, um decibelímetro ou uma régua, mas que está presente em absolutamente todas as operações industriais e corporativas: os Fatores Humanos.
Segundo diversas pesquisas internacionais de segurança, incluindo dados de órgãos como a OGP (International Association of Oil & Gas Producers), estima-se que mais de 90% dos acidentes de trabalho possuem origem ou contribuição direta de fatores humanos.
Mas cuidado com a interpretação precipitada desse dado. Isso não significa que o trabalhador é o culpado ou o “elo mais fraco”. Dizer que a culpa é do operador é a saída mais fácil e a menos eficiente. Na verdade, essa estatística significa que os sistemas em que o trabalhador está inserido muitas vezes ignoram ou subestimam suas limitações naturais, como fadiga, estresse, pressão por produtividade, distrações cognitivas e falhas de comunicação.
O Erro Humano é Previsível (A Omissão do Sistema também)
O erro humano não deve ser visto pelos gestores de SMS (Saúde, Meio Ambiente e Segurança) como uma “causa raiz”, mas sim como uma consequência de um contexto.
Vamos imaginar uma situação comum na indústria offshore ou em grandes plantas fabris: Um operador experiente, com anos de casa, erra a sequência de um procedimento crítico (acionar uma válvula errada ou ignorar um alarme, por exemplo) ao final de um turno exaustivo de 12 horas.
A investigação superficial e punitiva do acidente apontaria rapidamente: “Falha humana por desatenção” ou “Descumprimento de procedimento”.
Porém, uma análise séria baseada em Fatores Humanos faria perguntas diferentes e mais profundas:
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Ele errou porque quis sabotar o processo?
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O painel de controle induziu ao erro (design ruim)?
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Ou ele errou porque a organização permitiu a exposição prolongada à fadiga, sem reconhecer que o cérebro humano perde drasticamente a capacidade cognitiva e de julgamento após tantas horas de vigília?
Entendendo o Modelo do Queijo Suíço na Prática
Para ilustrar isso, precisamos recorrer ao clássico Modelo do Queijo Suíço, proposto pelo psicólogo britânico James Reason. Imagine que cada barreira de segurança da sua empresa (treinamentos, alarmes, supervisão, manutenção) é uma fatia de queijo. Nenhuma fatia é perfeita; todas têm “furos” (falhas).
O acidente só acontece quando os “furos” de todas as fatias se alinham momentaneamente, permitindo que o risco atravesse todas as barreiras.
Neste nosso exemplo, o erro do operador ao apertar o botão foi apenas o último furo. Mas antes dele, houve outros furos que a gestão não viu:
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Falha na Gestão: Escala de trabalho mal planejada gerando fadiga.
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Falha no Design: Botões críticos muito parecidos ou próximos um do outro.
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Falha na Supervisão: Falta de checagem cruzada em tarefas críticas.
Portanto, punir o operador é tapar o sol com a peneira. O buraco no sistema continua lá, esperando a próxima vítima.
Fatores Humanos não são desculpas. São indicadores.
Muitos líderes resistem ao conceito de Fatores Humanos achando que isso serve para “passar a mão na cabeça” de quem erra. Pelo contrário.
Eles são indicadores vitais que apontam onde o sistema precisa melhorar. Eles mostram onde o desenho do trabalho (Work Design) precisa ser repensado para se adequar às pessoas, e não forçar as pessoas a se adequarem a designs ruins. Mostram onde a liderança precisa atuar de forma preventiva, educadora, e não reativa e punitiva.
Segurança do trabalho no século XXI vai muito além de fornecer EPIs (Equipamentos de Proteção Individual) e cobrar crachás. Trata-se de cuidar de pessoas reais, com limites biológicos e psicológicos reais.
Uma abordagem centrada no ser humano (Human Centered Design) reconhece que errar é parte intrínseca da nossa condição biológica. Portanto, sistemas robustos devem ser projetados para antecipar o erro, tolerar a falha quando ela ocorrer e, principalmente, aprender com esses eventos para que não se repitam.
Checklist: Perguntas que precisamos fazer (Segurança Psicológica)
Se queremos ambientes realmente seguros e sustentáveis, precisamos parar de procurar culpados (o quem) e começar a procurar as falhas sistêmicas (o porquê).
Use este checklist na sua próxima análise de risco ou investigação de acidente:
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Treinamento: O trabalhador está realmente capacitado para aquela tarefa específica ou apenas “habituado ao risco” pela repetição?
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Comunicação: As ordens passadas no DDS (Diálogo Diário de Segurança) são claras ou dependem de interpretações subjetivas?
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Segurança Psicológica: Há espaço na equipe para relatar erros menores e “quase acidentes” sem medo de demissão ou retaliação? (Se ninguém relata quase-acidentes, sua empresa está cega).
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Fadiga e Sono: As pausas e o descanso são respeitados como parte da rotina de segurança ou vistos pela chefia como “tempo improdutivo”?
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Liderança: O supervisor consegue identificar sinais de estresse na equipe ou pressiona por metas inatingíveis custe o que custar?
Conclusão: Valorize o Humano
A tecnologia avança, a automação cresce, mas o ser humano continua sendo o coração da operação.
Se você é líder, técnico, engenheiro ou profissional de SMS, convido você a mudar sua lente. Comece a enxergar o trabalhador como uma fonte de solução e aprendizado, e não apenas como uma variável de controle ou um problema a ser gerido.
Humanize suas análises, abra espaços reais para escuta ativa e promova uma cultura de segurança baseada na confiança mútua. Quando cuidamos dos Fatores Humanos, os índices de acidentes caem não por medo, mas por consciência e processos bem desenhados.
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